ตามที่พนักงานประเมินได้แจ้งการประเมินหรือเรียกเก็บภาษีที่กินและสิ่งปลูกสร้าง ประจำปี
ข้าพเจ้า
ขอยื่นคำร้องคัดค้านการประเมินภาษี หรือการเรียกเก็บภาษีไม่ถูกต้อง
โดยข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐาน จำนวน ฉบับ มาเพื่อประกอบการพิจารณาทบทวนการประเมินหรือเรียกเก็บภาษีใหม่