แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

ข้อมูลผู้พิการ

ประเภทความพิการ

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

เลือกประเภทเอกสาร


"ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินการตามกฎหมาย"
"ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"

แนบไฟล์เอกสาร (สามารถเลือกไฟล์พร้อมกันได้มากกว่า 1 ไฟล์)

ประเภทไฟล์ที่รองรับ: jpg, jpeg, png, pdf (ขนาดไม่เกิน 10MB)