ขอทำคำร้องยื่นต่อเจ้าพนักงานผู้ออกใบอนุญาติมีข้อความดังต่อไปนี้
ข้อ 2 ข้าพเจ้ารับรองว่าจะปฏิบัติให้ถูกต้องตามกฏหมาย กฏข้อบังคับและเงื่อนไขว่าด้วยการควบคุมการโฆษณาโดยเครื่องหมายเสียงทุกประการ
ข้อ 3 ข้าพเจ้าได้แนบใบอนุญาตให้มีเพื่อใช้ ซึ่งมีเลขหมายทะเบียนตามที่แจ้งในคำร้องนี้รวม
ฉบับ มาเพื่อประกอบการพิจารณาด้วยแล้ว